Aanmelden voor goede zorg

Maak een keuze

ik ben volwassene
ik ben verwijzer

Ik ben jongere

Jongeren vanaf 16 jaar kunnen zichzelf aanmelden voor onderzoek en/of behandeling. In overleg met de jongere kan de aanmelding ook gedaan worden door de gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s). Het intake gesprek vindt plaats met de jongere. In overleg met de jongere kunnen ouder(s)/verzorger(s) betrokken worden bij de intake en het vervolgtraject.

Gegevens jongere

Naam*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Gegevens ouder(s)

Naam*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Met wie moeten we contact opnemen voor het maken van een afspraak?*

Jongere
Ouder(s)

Korte omschrijving van de klachten*

Overige gegevens

Wil je de kosten van jouw behandeling declareren bij jouw gemeente? Vul dan onderstaande gegevens in.
Onze behandelaren bieden hun expertise ook aan als expertcoach. De kosten voor deze exclusieve coachingstrajecten vallen buiten de verzekerde zorg. Meer informatie over deze optie lees je hier. Kies je hiervoor, dan hoef je onderstaande gegevens niet in te vullen.

Naam verwijzer (bijvoorbeeld huisarts)

Telefoonnummer verwijzer

* verplichte velden

Wij zijn ouders

Voor het aanmelden van een kind of een jongere onder de 18 jaar, geldt de volgende aanmeldprocedure:

Je kind wordt door de huisarts verwezen of kan tevens worden verwezen door leden van het Jeugdteam in jouw gemeente. Vervolgens kun je je kind bij onze praktijk aanmelden door het invullen van het onderstaande formulier, of telefonisch op 0343 – 522 667.

Gegevens kind/jongere

Naam*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Gegevens ouders

Naam*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Met wie moeten we contact opnemen voor het maken van een afspraak?

Kind/jongere
Ouder(s)

Korte omschrijving van de klachten*

Overige gegevens

Willen jullie de kosten van de behandeling van jullie kind declareren bij jullie gemeente? Vul dan onderstaande gegevens in.
Onze behandelaren bieden hun expertise ook aan als expertcoach. De kosten voor deze exclusieve coachingstrajecten vallen buiten de verzekerde zorg. Meer informatie over deze optie lezen jullie hier. Kiezen jullie hiervoor, dan hoeven onderstaande gegevens niet ingevuld te worden.

Naam verwijzer (bijvoorbeeld huisarts)

Telefoonnummer verwijzer

* verplichte velden

Ik ben volwassene

Naam*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Korte omschrijving van de klachten*

Overige gegevens

Wil je de kosten van jouw behandeling declareren bij je zorgverzekering? Vul dan onderstaande gegevens in. In dit geval dien je te beschikken over een verwijsbrief van jouw huisarts, alvorens wij een afspraak in kunnen plannen.

Onze behandelaren bieden hun expertise ook aan als expertcoach. De kosten voor deze exclusieve coachingstrajecten vallen buiten de verzekerde zorg. Meer informatie over deze optie lees je hier. Kies je hiervoor, dan hoef je onderstaande gegevens niet in te vullen.

Naam zorgverzekeraar

Naam verwijzer (bijvoorbeeld huisarts)

Telefoonnummer verwijzer

* verplichte velden

De hierboven gevraagde gegevens zullen uitsluitend gebruikt worden om je in te schrijven in onze praktijk. Klik hier voor ons privacyreglement.

Ik ben verwijzer

Als verwijzer kunt u gebruik maken van ZorgDomein.